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等待植物人苏醒,像一场胜率很小的赌博

2021-01-11 16:47:37 来源:健康达人网


(IC photo/图)

迄今为止,包括大量癌症在内,医学治不了的疑难杂症还有不少。即便如此,在这些病症中,植物状态仍是极为独特的一种。不同于绝大部分身体部位的病变,植物人的症结在大脑。与脑死亡不一样的是,作为慢性意识障碍的一种状态,植物状态的人虽然可能持续昏迷了四周以上,但能自主呼吸,也有心跳,只是丧失了意识。这导致他们躺在床上,无法对外界的言语、动作等信号作出反应,他人更不可能与之交流。

由于尚且缺乏精准的苏醒概率研判方式,这可能会引出独特的伦理问题。长时间地等待植物人苏醒会让亲人的希望越耗越少,而选择放弃则意味着病人的快速死去。有研究曾发现,45%至86.8%的外伤性脑损伤病人的死亡是由于撤走了维持生命的治疗,这些放弃的比例因治疗地点而异,而总体上,大概一半放弃后死亡的案例发生在治疗的前三天里。相比这些意外发生后,快速放弃治疗的情况,放弃一个昏迷一个月以上,甚至更久的病人,对亲人的意志、生活、抉择等可以说是更为持久的考验。

虽然长期昏迷后,恢复意识的概率会变得越来越小,但并非绝对不可能,在缺乏确切判断方式的情况下,等待植物人醒来变得更像一场赌博,生命最终能维持多久主要取决于经济实力、精力和奇迹。而且,即便就植物状态的诊断而言,准确率也不容乐观。2018年,哈佛大学医学院的科学家约瑟夫·吉亚奎洛(Joseph T. Giacino)等人在《神经学》发表的一项研究中发现,在美国和欧洲的多项研究中都报告了近40%的误诊率,对一些临床诊断为植物状态的病人用标准化神经行为量表再评估的话,实际上应为微意识状态。这些都可能加剧植物人治疗中的伦理冲突。

2020年,突如其来的新冠病毒造成全球超过170万人死亡,并深刻地改变了人们生活的方方面面,让不少人感慨意外和明天不知道哪个更早到来。而除了中风、中毒、溺水等导致的脑损伤外,交通事故等意外造成的脑部外伤正是植物状态的首要病因。同样是2020年,国际和国内科学界在应对昏迷或神经外科重症病人上都有新行动,对于进展艰难的该领域而言,可谓点燃了一点新的希望,也让治疗植物人的难点更清晰地暴露了出来。

而更好地区分这些昏迷的病人正是第一步。“虽然一些病人现在伤得很重,不能恢复,但是很多起初伤得很重的人,如果被给予时间,并施以积极的急性和康复治疗,是有恢复的潜力的。”美国神经重症监护学会(NCS)前会长、加州大学旧金山分校旧金山总医院神经危重症护理主任克劳德·亨普希尔教授(J. Claude Hemphill III)告诉南方周末记者,“我们现在还不能从临床检查和基本的脑成像信息中去辨别一个人是否有潜力恢复。”

2020年,是美国神经重症监护学会这一国际专业组织自2019年底发起治疗昏迷运动后的第一年,在6月发布的第一次科学咨询委员会会议纪要中,通过给昏迷更好地分型,找到能更好理解昏迷和预后情况的生物标志物,正是多国专家达成的主要共识。

目前,虽然植物状态、微意识状态等昏迷特征已经得以区分,但这些主要是四周之后意识状态的临床界定,在刚发病的急性阶段,意识障碍的类型还未被很好地分类,这导致对这一关键阶段病人状态的变化缺乏清晰的认识。而倘若ICU阶段昏迷病人的恢复轨迹得以区分,就能更好地理解病人早期的恢复进程,提高预测的准确性,特别是通过对这期间可靠的生物标志物的分析。

意识是一种非常复杂的东西,如果只根据病人是否有自主反应来判断意识是否存在,可能会错过大量有用的信息,而人类意识的独特性也使得相关动物模型很难介入,这些都令有效的干预措施和治疗方式的研发变得困难。“值得注意的是,植物状态、微意识状态等意识障碍病人在自然的改善中已经有很大的差异,将这些人混淆的话,会导致得出有效结论更难,甚至不可能。”德国临床神经生理和功能成像学会(DGKN)会长、图宾根大学医院神经内科与中风中心主任乌尔夫·齐曼教授(Ulf Ziemann)也认为,准确的诊断是研究得以开展的先决条件,他向南方周末记者解释,现在大部分关于治疗的研究还缺乏有说服力的证据,是因为恢复急性期所开展的干预研究,要么病人少,要么没有对照组,包括药物治疗、身体训练乃至护理质量等,要评估这些干预措施的效果,还得需要大规模、多中心的双盲随机控制试验去证明才行。

尽管电生理学等干预方式已在一些亚急性至慢性的昏迷病人中出现了一些积极的证据,但在急性ICU场景中进行意识促进治疗的尝试还比较少。而解决当前受伤28天内缺乏有效治疗手段的问题,也被神经重症监护学会的专家们认为是治疗昏迷病人的当务之急。

2020年5月,中华医学会神经外科学分会等单位组织专家修订的《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》发布,这一时隔7年的再次修订,也强调了早期康复治疗对神经和机体功能恢复的意义,并为重型急性颅脑损伤和脊髓损伤等神经外科重症病人的治疗提供了一些建议。在涉伦理的部分,特别建议了包括亲属、朋友甚至车祸肇事方、工作单位领导等利益相关方应一同与医生进行良好的沟通。因为目前中国对于放弃生命支持治疗还没有统一的规定和立法,而医疗水平尚不能预测所有病人的未来发展情况。因此,摆在病人面前的可能有多重选择,进而导向不同的人生命运。

更关键的是,相比大部分癌症病人仍可以在有限的选择空间内对自己的治疗方式发表意见,昏迷病人,特别是长期植物状态的人,如果没有在出事前与家人有相关约定,昏迷后没有办法参与对自己治疗方式的抉择。“治疗昏迷将是一个具有挑战性的任务,否则早就完成了。”克劳德·亨普希尔已经做好了长期的打算,但也觉得应该保持乐观,“不幸的是,过去昏迷常常被认为是无法恢复的,许多医生过早地放弃了病人。乐观对于我们共同努力改善病人的生活还是很必要的。”

 
 

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